750 บาทจ่ายแล้วไปไหน? แจงที่ไปเงินสมทบประกันสังคม

สำหรับมนุษย์เงินเดือนทั้งหลาย คงคุ้นเคยกันดีกับการต้องจายเงินสมทบเข้ากองทุนประกันสังคมในแต่ละเดือน แต่ทราบหรือไม่ว่าเงินที่เราจ่ายไปนั้นถูกแยกเป็นกี่ส่วน และครอบคลุมสิทธิประโยชน์ในด้านใดบ้าง

สำหรับเงินสมทบก่องทุนประกันสังคมของผู้ประกันตนตามมาตรา 33 นั้น ปัจจุบันจะคำนวณจากรายได้ของผู้ประกันตน รายได้ขั้นต่ำที่เข้าข่ายคือ 1,650 บาท/เดือน เพดานสูงสุดที่ 15,000 บาท/เดือน โดยผู้ประกันตนจะจ่ายเงินสมทบ 5% ของรายได้ หรือสูงสุดที่ 750 บาท/เดือน นอกจากผู้ประกันตนแล้วฝั่งของนายจ้างเองก็ต้องจ่ายสมทบที่อัตรา 5% ของรายได้ต่อเดือนของผู้ประกันตนด้วยเช่นกัน และรัฐบาลก็จะจัดเงินสมทบเพิ่มให้อีก 2.75% ของรายได้ต่อเดือนของผู้ประกันตน

ในเงินสมทบประกันตน 750 บาทต่อเดือน ที่ผู้ประกันตนและนายจ้างจ่ายในทุกเดือน จะถูกแบ่งเป็น 3 ส่วนด้วยกัน คือ

1. 3% ของรายได้ หรือสูงสุด 450 บาท จะสมทบเข้ากองทุนประกันสังคมเพื่อความชราภาพ ที่ผู้ประกันตนจะได้รับคืนเมื่ออายุครบ 55 ปีบริบูรณ์

2. 1.5% ของรายได้ สูงสุด 225 บาท สำหรับเป็นประกันสุขภาพ สำหรับคุ้มครองกรณีเจ็บป่วย ทุพพลภาพ เสียชีวิต และคลอดบุตร

3. 0.5% ของรายได้ สูงสุด 75 บาท เป็นประกันว่างงาน กรณีว่างงาน หรือถูกเลิกจ้าง ผู้ประกันตนจะได้รับเงินชดเชยมาใช้ในระหว่างที่หางานใหม่

สำหรับเงินประกันสุขภาพและประกันการว่างงาน หากไม่ได้ใช้สิทธิจะไม่สามารถขอคืนได้

เงินสมทบประกันสังคมที่จ่ายไปจะกลับมาเป็นสิทธิและความคุ้มครองของผู้ประกันตนใน 7 ด้าน คือ

1. กรณีว่างงาน

หากจ่ายเงินสมทบมาแล้วไม่ต่ำกว่า 6 เดือน ภายในระยะเวลา 15 เดือนก่อนว่างงานหรือถูกเลิกจ้าง และมีระยะว่างงานตั้งแต่ 8 วันขึ้นไป สามารถขึ้นทะเบียนเพื่อรับเงินทดแทนกรณีว่างงานได้ โดยจะต้องขึ้นทะเบียนผู้ว่างงานผ่านเว็บไซต์ของกรมการจัดหางาน หรือลงทะเบียนที่สำนักงานประกันสังคมใกล้บ้านภายใน 30 วัน นับจากวันที่ลาออกหรือถูกเลิกจ้าง และต้องรายงานตัวตามนัดไม่น้อยกว่าเดือนละ 1 ครั้ง จึงจะได้รับเงินทดแทนประกันสังคม โดยจะแบ่งออกเป็น 2 กรณี คือ

1.1 ถูกเลิกจ้าง จะได้เงินทดแทน 50% ของค่าจ้างเฉลี่ย ปีละไม่เกิน 180 วัน

1.2 ลาออก หรือสิ้นสุดสัญญาจ้าง จะได้รับเงินทดแทน 30% ของค่าจ้างเฉลี่ย ปีละไม่เกิน 90 วัน

2. กรณีประสบอันตราย หรือเจ็บป่วย

หากจ่ายเงินสมทบมาแล้วไม่ต่ำกว่า 3 เดือน ภายใน 15 เดือนก่อนเข้ารับการรักษา จะได้รับสิทธิรักษาพยาบาล โดยแยกเป็นแต่ละกรณี ดังนี้

2.1 รักษาในสถานพยาบาลที่ได้ลงทะเบียนไว้กับระบบประกันสังคม และเครือข่ายของโรงพยาบาลตามสิทธิ สามารถเข้ารักษาพยาบาลได้ฟรี ทั้งแบบผู้ป่วยนอกและผู้ป่วยใน รวมถึงการรับบริการตรวจสุขภาพและฟื้นฟูสมรรถภาพหลังเจ็บป่วยด้วย

2.2 ประสบอุบัติเหตุ หรือเจ็บป่วยฉุกเฉิน สามารถเข้ารับการรักษาพยาบาลได้ทั้งโรงพยาบาลรัฐและโรงพยาบาลเอกชน โดยมีเงื่อนไขความคุ้มครองตามสิทธิที่ประกันสังคมจ่ายให้ คือ

โรงพยาบาลรัฐ

• ผู้ป่วยนอก ประกันสังคมจ่ายค่ารักษาพยาบาลให้ตามจริง
• ผู้ป่วยใน จ่ายให้ตามจริง ไม่เกิน 72 ชั่วโมงแรก โดยไม่รวมวันหยุดราชการ และมีค่าห้องและอาหารให้ตามจริงไม่เกิน 700 บาท/วัน

โรงพยาบาลเอกชน

• ผู้ป่วยนอก จ่ายค่ารักษาพยาบาลให้ตามจริง สูงสุด 1,000 บาท
• ผู้ป่วยในที่ไม่ได้รักษาในห้อง ICU จ่ายให้ตามจริงไม่เกิน 72 ชั่วโมงแรก โดยไม่รวมวันหยุดราชการ สูงสุดวันละ 2,000 บาท และมีค่าห้องและอาหารตามจริงไม่เกิน 700 บาท/วัน
• ผู้ป่วยในที่รักษาในห้อง ICU จ่ายให้ตามจริง สูงสุดวันละ 4,500 บาท รวมค่าห้อง ค่าอาหาร และค่ารักษาพยาบาล
• กรณีจำเป็นต้องผ่าตัดใหญ่ จ่ายให้ตามจริง ครั้งละ 8,000-16,000 บาท ขึ้นอยู่กับระยะเวลาผ่าตัด
• ค่าฟื้นคืนชีพ จ่ายให้ตามจริง ไม่เกิน 4,000 บาท/ราย
• ค่าเอกซเรย์ จ่ายให้ตามจริง ไม่เกิน 1,000 บาท/ราย
• ค่าตรวจรักษา และค่าบริการอื่น ๆ สามารถดูเพิ่มเติมได้ที่หนังสือคู่มือผู้ประกันตน

2.3 ประสบอุบัติเหตุ หรือเจ็บป่วยฉุกเฉินวิกฤต สามารถเข้ารับการรักษาพยาบาล ณ สถานพยาบาลที่ใกล้เคียงได้ทุกแห่ง โดยไม่ต้องสำรองจ่าย และไม่เกิน 72 ชั่วโมง

2.4 ทันตกรรม

• กรณีขูดหินปูน อุดฟัน ถอนฟัน และผ่าฟันคุด จ่ายให้ตามจริงไม่เกิน 900 บาท/ปี
• ใส่ฟันเทียมชนิดถอดได้บางส่วน จ่ายค่าบริการทางการแพทย์และค่าฟันเทียมให้ตามจริง ไม่เกิน 1,500 บาท ภายในระยะเวลา 5 ปี นับตั้งแต่วันที่ใส่ฟันเทียม
• ใส่ฟันเทียมถอดได้ทั้งปาก จ่ายให้ตามจริงไม่เกิน 4,400 บาท ภายในระยะเวลา 5 ปี นับตั้งแต่วันที่ใส่ฟันเทียม

2.5 เงินทดแทนการขาดรายได้ กรณีที่แพทย์ระบุให้หยุดทำงานเพื่อพักรักษาตัวให้หายดี จะได้รับเงินทดแทนการขาดรายได้ 50% ของค่าจ้าง แต่ไม่เกิน 15,000 บาท ครั้งละไม่เกิน 90 วัน และจะได้รับปีละไม่เกิน 180 วัน ทั้งนี้หากป่วยและต้องหยุดงานด้วยโรคเรื้อรัง จะได้รับเงินทดแทนไม่เกิน 365 วัน

3. กรณีคลอดบุตร

หากจ่ายเงินสมทบมาแล้วไม่ต่ำกว่า 5 เดือน ภายใน 15 เดือนก่อนวันคลอดบุตร จะสามารถเบิกจ่ายค่าบริการทางการแพทย์แบบเหมาจ่ายกรณีคลอดบุตร ในอัตรา 15,000 บาท/การคลอดบุตรหนึ่งครั้ง ส่วนค่าตรวจและฝากครรภ์ เบิกได้ตามจริงจำนวน 5 ครั้ง รวมสูงสุดไม่เกิน 1,500 บาท

สำหรับสิทธิประกันสังคมมาตรา 33 เพิ่มเติมของผู้ประกันตนหญิง จะได้รับเงินสงเคราะห์การหยุดงานเพื่อการคลอดบุตรเหมาจ่าย 50% ของค่าจ้างเฉลี่ย เป็นระยะเวลา 90 วัน สูงสุด 2 ครั้ง

ทั้งนี้หากสามีและภรรยาเป็นผู้ประกันตนทั้งคู่ สิทธิในการเบิกค่าคลอดบุตรจะใช้ได้จากฝ่ายใดฝ่ายหนึ่งเท่านั้น และไม่จำกัดจำนวนบุตรต่อครั้งที่ใช้สิทธิ

4. กรณีสงเคราะห์บุตร

หากจ่ายเงินสมทบมาแล้วไม่ต่ำกว่า 12 เดือน ภายใน 36 เดือนก่อนขอรับเงินสงเคราะห์บุตร จะได้รับเงินสงเคราะห์บุตรแบบเหมาจ่าย จำนวน 800 บาท/เดือน/บุตร 1 คน และสูงสุดครั้งละ 3 คน โดยบุตรนั้นต้องเป็นบุตรที่ชอบด้วยกฎหมาย ซึ่งจะได้รับตั้งแต่อายุแรกเกิดจนครบ 6 ปีบริบูรณ์ และหากผู้ประกันตนเป็นผู้ทุพพลภาพหรือถึงแก่ความตายในระหว่างนั้น จะยังไม่ได้รับสิทธินี้ต่อไปจนบุตรอายุครบ 6 ปีบริบูรณ์

5. กรณีทุพพลภาพ

หากจ่ายเงินสมทบมาแล้วไม่ต่ำกว่า 3 เดือน ภายใน 15 เดือนก่อนทุพพลภาพ จะได้รับสิทธิประโยชน์ที่ประกอบด้วย

5.1 เงินทดแทนการขาดรายได้

กรณีทุพพลภาพรุนแรง ได้รับเงินทดแทนการขาดรายได้ในอัตรา 50% ของค่าจ้างเฉลี่ย ได้รับเป็นรายเดือนตลอดชีวิต

กรณีทุพพลภาพไม่รุนแรง ได้รับเงินทดแทนการขาดรายได้ในอัตรา 30% ของค่าจ้าง ไม่เกิน 180 เดือน

5.2 ค่าบริการทางการแพทย์

สถานพยาบาลของรัฐบาล รับการรักษาด้วยค่าบริการทางการแพทย์ตามจริง ทั้งผู้ป่วยในและผู้ป่วยนอก

สถานพยาบาลเอกชน สิทธิประกันสังคม ม.33 ให้เบิกได้ตามที่จ่ายจริงไม่เกิน 2,000 บาท/เดือน สำหรับผู้ป่วยนอก กรณีผู้ป่วยในเบิกได้ตามที่จ่ายจริงไม่เกิน 4,000 บาท/เดือน หากต้องใช้รถพยาบาลรับส่ง เหมาจ่ายให้ไม่เกินเดือนละ 500 บาท และมีสิทธิได้รับค่าใช้จ่ายเพื่อการฟื้นฟูสมรรถภาพร่างกาย จิตใจ และอาชีพ ในอัตราตามที่ประกาศฯ กำหนด

5.3 เงินสงเคราะห์กรณีถึงแก่ความตาย

• หากผู้ประกันตนเสียชีวิตในขณะที่ทุพพลภาพ จะได้รับเงินค่าทำศพ 50,000 บาท โดยมอบให้ผู้จัดการศพ
• กรณีที่จ่ายเงินสมทบมาแล้ว 3 ปี แต่ไม่ถึง 10 ปี จะได้รับเท่ากับค่าจ้างเฉลี่ย 2 เดือน
• กรณีจ่ายเงินสมทบตั้งแต่ 10 ปีขึ้นไป จะได้รับเงินสงเคราะห์เท่ากับค่าจ้างเฉลี่ย 6 เดือน

6. กรณีชราภาพ

สำหรับเงินทดแทนกรณีชราภาพ จะแยกออกเป็น 2 กรณี โดยผู้ประกันตนไม่สามารถเลือกได้ ต้องเป็นไปตามเงื่อนไขของประกันสังคมเท่านั้น คือ

6.1 เงินบำเหน็จชราภาพ สำหรับผู้ประกันตนที่จ่ายเงินสมทบต่ำกว่า 180 เดือน และมีอายุครบ 55 ปีบริบูรณ์ หรือความเป็นผู้ประกันตนสิ้นสุดลง เป็นผู้ทุพพลภาพ หรือถึงแก่ความตาย มีสิทธิรับเงินบำเหน็จโดยจ่ายเป็นก้อนเดียว และแยกเป็น 2 เงื่อนไข คือ

6.1.1 ผู้ประกันตนจ่ายเงินสมทบตั้งแต่ 1-11 เดือน จะได้รับเงินบำเหน็จชราภาพเท่ากับจำนวนเงินสมทบที่ผู้ประกันตนจ่ายฝ่ายเดียว

6.1.2 ผู้ประกันตนจ่ายเงินสมทบตั้งแต่ 12-179 เดือน จะได้รับเงินบำเหน็จชราภาพเท่ากับจำนวนเงินสมทบที่ผู้ประกันตนและนายจ้างจ่ายเงินสมทบ พร้อมผลประโยชน์ตอบแทน

6.2 เงินบำนาญชราภาพ สำหรับผู้ประกันตนที่จ่ายเงินสมทบมาแล้วไม่ต่ำกว่า 180 เดือน และมีอายุครบ 55 ปีบริบูรณ์ หรือความเป็นผู้ประกันตนสิ้นสุดลง เป็นผู้ทุพพลภาพ หรือถึงแก่ความตาย มีสิทธิรับเงินบำนาญซึ่งจะจ่ายเป็นรายเดือนตลอดชีวิต และแยกเป็น 2 เงื่อนไข คือ

6.2.1 ผู้ประกันตนจ่ายเงินสมทบครบ 180 เดือน จะได้รับเงินบำนาญชราภาพเป็นรายเดือน ในอัตรา 20% ของค่าจ้างเฉลี่ย 60 เดือนสุดท้าย และใช้อัตราสูงสุด 15,000 บาท เป็นฐานในการคำนวณ

6.2.2 ผู้ประกันตนจ่ายเงินสมทบมากกว่า 180 เดือน เงินบำนาญตามข้อ 1 จะปรับเพิ่มขึ้นอีกในอัตราปีละ 1.5%

ทั้งนี้หากได้รับเงินบำนาญชราภาพแล้ว แต่เสียชีวิตหลังได้รับสิทธิภายใน 60 เดือน ทายาทจะได้รับเงินทดแทนเป็นเงินบำเหน็จชราภาพ ในอัตรา 10 เท่าของเงินบำนาญชราภาพในเดือนสุดท้ายก่อนเสียชีวิต

7. กรณีเสียชีวิต

หากจ่ายเงินสมทบมาแล้ว 1 เดือน ภายในระยะเวลา 6 เดือนก่อนถึงแก่ความตาย ผู้จัดการศพจะได้รับเงินค่าทำศพ 50,000 บาท และจะได้รับเงินสงเคราะห์ 2 กรณี

7.1 กรณีจ่ายเงินสมทบตั้งแต่ 36 เดือน แต่ไม่ถึง 120 เดือน จะได้รับเงินสงเคราะห์จำนวนเท่ากับค่าจ้างเฉลี่ย 2 เดือน

7.2 กรณีจ่ายเงินสมทบตั้งแต่ 120 เดือน จะได้รับเงินสงเคราะห์จำนวนเท่ากับค่าจ้างเฉลี่ย 6 เดือน โดยผู้ที่มีสิทธิได้รับเงินสงเคราะห์ตามมาตรา 33 ในกรณีนี้จะต้องเป็นบุตร สามี/ภรรยา บิดา/มารดา หรือบุคคลที่ผู้ประกันตนระบุไว้ในหนังสือ